Loading

例:犬 / 地域猫 / 災害

長寿動物表彰のお申し込み

このオンライン申請では、これまで郵送で必要としていた動物病院で記入してもらう書類や、賞状にいれるための写真が必要となります。まずは書類と写真をお手元にご用意の上、下記必要事項を埋めて申込みを行ってください。

飼主氏名
※20文字以内 ※20文字以内
フリガナ
セイ メイ
※全角カタカナ20文字以内 ※全角カタカナ20文字以内
郵便番号
※半角数字3文字 ※半角数字4文字
都道府県
市区町村
※50文字以内
番地
※50文字以内
ビル・マンション名
※50文字以内
お電話番号
※それぞれ半角数字4文字以内
※日中にご連絡が可能なお電話番号をご入力ください。
E-MAIL
※半角英数100文字以内
長寿動物名
※文字の大きさ、ひらがな・カタカナ・漢字等、正しく表記してください。そのまま反映されます。
例)みぅ、ミィ
動物種
種類
体重
kg 月現在
例)5.2 ㎏
生年月日
西暦
年齢
※満年齢です
性別
オス メス
☆エピソード/メッセージ☆
写真・エピソードのWebサイト、広報誌などへの掲載
不可
個人が特定されるような内容は掲載されません。表彰を受けた動物のお名前・年齢・住んでいる地域・エピソード・写真等を使わせていただくことがあります。
備考欄
ご要望などがあればご記入ください。

年齢・生存証明書 アップロードはこちらから

※動物病院でのカルテを元にご記入いただいてください。
 ご家族記入のものは審査対象外となりますので、ご注意ください。
 証明書取得日(動物病院記入日)より、1か月以内のものが有効です。

※画像を選択後、必ず「登録」ボタンを押してください。



写真 アップロードはこちらから

※表彰される動物のお気に入りの1枚を!

※画像を選択後、必ず「登録」ボタンを押してください。



お電話でのお問い合わせ 03-3409-1822 9:00~17:00 平日(年末年始を除く)FAXでのお問い合わせ 03-3409-1868お問い合わせ

↑PAGE TOP