例：犬 / 地域猫 / 災害

長寿動物表彰のお申込み

このオンライン申請では、これまで郵送で必要としていた動物病院で記入してもらう書類や、賞状に入れるための写真が必要となります。まずは書類と写真をお手元にご用意の上、下記必要事項を埋めて申し込みを行ってください。

下記の項目にご入力ください

飼主氏名（必須）
姓 名
※20文字以内 ※20文字以内
フリガナ（必須）
セイ メイ
※全角カタカナ20文字以内 ※全角カタカナ20文字以内
郵便番号（必須）
－
※半角数字3文字 ※半角数字4文字
住所（必須）
都道府県
市区町村
※50文字以内
番地
※50文字以内
ビル
マンション名
※50文字以内
お電話番号（必須）
－ －
※それぞれ半角数字4文字以内
E-MAIL（必須）

◆　ドコモ、ソフトバンクをご利用の方へ
ドコモやソフトバンクをご利用の方で、申込完了時にメールを受け取りたい方は、必ずドメイン指定受信「 jspca.or.jp 」の設定をお願いします。
※半角英数100文字以内
E-MAIL 確認用（必須）
※半角英数100文字以内
長寿動物名（必須）
※文字の大きさ、ひらがな・カタカナ・漢字等、正しく表記してください。そのまま反映されます。
例）みぅ、ミィ
動物種
種類（必須）
体重（必須）
kg 年 月現在
例）5.2 kg
生年月日（必須）
西暦 年 月 日
性別
写真（必須）
年齢・生存証明書（必須）
☆エピソード/メッセージ☆（必須）
写真・エピソードのwebサイト、広報誌などへの掲載
備考欄

続けて下記アンケートにご回答ください。

ご長寿さん、おめでとうございます。
表彰にあたりまして、ご長寿の秘訣について是非教えてください。アンケートにご協力をお願いします！

>>アンケートを開く

お電話でのお問い合わせ　03-3409-1886　10：00～12：00 13:00-17:00 平日(年末年始を除く) FAXでのお問い合わせ　03-3409-1887

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